Устойчивость к лекарствам ставит под угрозу эффективное лечение всё большего числа инфекционных болезней — от бактериальных инфекций до вирусных и грибковых заболеваний. Когда люди бездумно пользуются антибиотиками для борьбы с обычной простудой, когда фермеры применяют антибиотики для повышения продуктивности в животноводстве, когда фармакологические заводы сливают антибиотики прямо в окружающую среду ради снижения себестоимости производства, тогда у бактерий, которые эти лекарства должны убивать, вырабатывается иммунитет. Чем больше антибиотиков потребляется или сбрасывается в природу, тем быстрее вырабатывается устойчивость, приводящая к возникновению «супербактерий», которые угрожают здоровью человека: они повышают риск массовых, смертельно опасных эпидемий, а также не позволяют оказывать медицинские услуги, которые невозможны без эффективных антибиотиков, например, проведение хирургических операций или лечение рака.

Эта пугающая реальность вызывает отчаяние у профессиональных медицинских работников. Да, конечно, существуют пути выхода из кризиса, связанного с устойчивостью к лекарствам: ограничение потребления, улучшение диагностики и контроля за болезнями, активизация клинических исследованийпо разработке новых лекарств. Первые скоординированные действия в этом направлении уже включены в глобальный план действий ВОЗ. Но у каждого такого решения имеется этический компонент, и спустя четыре года после публикации ВОЗ своего заключения мы видим, что этическая дорожная карта для выхода из этой чрезвычайной ситуации в медицине по-прежнему плохо прочерчена, и это опасно.

У решений в сфере здравоохранения, нацеленных на долгосрочную перспективу, зачастую имеется высокая цена с точки зрения краткосрочного благополучия людей, животных и окружающей среды. Например, ограничение потребления антибиотиков для некоторых сегментов населения может привести к потере работы людьми, подверженных болезням. Действия по предотвращению распространения инфекций могут нарушать конфиденциальность личной жизни, когда эпидемиологи начинают идентифицировать и отслеживать людей, являющихся носителями устойчивых к лекарствам бактерий. В интересах контроля может даже потребоваться ограничение личных свобод, например, доступ в больницы или в самолёты.

Кроме того, ограничения в использовании антибиотиков могут привести к росту цен на лекарства, что ставит под угрозу их доступность для тех, кому они нужны. Многие, наверное, предпочли бы такие подходы, которые позволяют сохранить статус-кво: ускорение создания новых антибиотиков без изменений в сложившихся стандартах потребления. Однако у данного решения есть собственный набор этических вопросов, например, как и когда снизить сроки клинических испытаний.
По всем этим причинам специалисты по этике, врачи-исследователи и социологи стали задумываться над тем, как можно наилучшим образом гарантировать этическую ответственность стратегий борьбы с устойчивостью к лекарствам. В 2015 году, спустя год после опубликования доклада ВОЗ, журнал Public Health Ethics («Этика в здравоохранении») целиком посвятил специальный выпуск этой теме.

Затем, в ноябре 2017 года, Центр изучения устойчивости к антибиотикам (CARe), созданный в моём университете, провел первый в истории крупный симпозиум по данной теме, собрав вместе ведущих учёных из самых разных областей — экономика, этика, право, политика, социология и медицина. Двухдневная конференция стала платформой для развития синергетики сотрудничества, научные результаты которого будут опубликованы в журнале Bioethics («Биоэтика»).

Подобные научные собрания помогли повысить академический интерес к этическим вопросам борьбы с устойчивостью к лекарствам, однако они представляют собой лишь малую толику того, что необходимо, чтобы помочь миру успешно пройти через лежащее перед нами моральное минное поле. Любые попытки ограничить потребление антибиотиков, отрегулировать продовольственную и фармацевтическую отрасли или изменить поведение людей, а все эти возможные стратегии сейчас обсуждаются, потребуют комплексных этических раздумий и анализа.

Первый этический барьер — достижение консенсуса по вопросу о том, как именно следует определять проблему устойчивости к лекарствам. Многие специалисты по этике видят в ней «проблему, требующую коллективных действий», то есть проблему здравоохранения, которая должна решаться организованным, целостным образом. Однако гораздо меньше согласия наблюдается в вопросе, к какому именно виду проблем для коллективных действий она относится. Похожа ли она на другие глобальные проблемы, такие как изменение климата, бедность или неравенство? Или же это в большей степени внутригосударственный вопрос, который лучше оставить на усмотрение суверенных властей? От того, как мы определим эту проблему, будет зависеть, на какие именно компромиссы окажутся готовы пойти люди и правительства.

Некоторые участники симпозиума в CARe подчёркивали важность этого вопроса, отмечая, что для успешной реализации стратегий борьбы с устойчивостью к лекарствам правительствам придётся искать баланс между глобальной медицинской ответственностью и локальным общественным благом. Одна из предложенных идей — налог на мясо, произведённое с применением антибиотиков. Такой подход позволил бы направить животноводство на более устойчивый путь развития. Хотя стоимость мяса может возрасти, устойчивость к лекарствам у животных снизится, равно как и негативное воздействие на природу. Этический вопрос здесь в том, насколько подобное решение является справедливыми на глобальном уровне, особенно если в итоге подорожает продовольствие.

Проблемы, связанные с устойчивостью к лекарствам, становятся всё более неотложными, поэтому можно подумать, будто этические дискуссии являются сейчас непозволительной роскошью. Однако на фоне рисков, которыми грозит применение плохо продуманных решений, становится очевидной важность тщательного обдумывания этических последствий различных стратегий борьбы с устойчивостью к лекарствам.

The Ethics of Fighting Drug Resistance

The fight against antimicrobial resistance is based on an ethical imperative to protect human, animal, and environmental health, not just today, but for future generations. And yet tackling AMR poses its own ethical challenges and dilemmas, which policymakers need to address sensibly, transparently, and urgently.

GOTHENBURG – In 2014, the World Health Organization reported that drug resistance – especially resistance to antibiotics – is a growing threat to human health, food security, and “the achievements of modern medicine.” Far from being an “apocalyptic fantasy,” the WHO said, a post-antibiotic era “is instead a very real possibility for the twenty-first century.”

Drug resistance threatens the effective treatment of a growing list of communicable diseases – from bacterial infections to viral to and fungal diseases. When people recklessly use antibiotics to fight a common cold, when farmers use antibiotics to boost livestock productivity, or when pharmacological factories emit antibiotics into the environment to cut production costs, the bacteria that the drugs are designed to kill become immune. The more antibiotics consumed and emitted, the faster resistance develops, leading to “superbugs” that jeopardize human health, both by raising the risk of massive deadly epidemics and by compromising medical services, such as surgery and cancer treatment, that rely on effective antibiotics.

This scary reality continues to frustrate health-care professionals. To be sure, there are solutions to the drug resistance crisis: restricted consumption, better diagnostics and disease surveillance, and expanded clinical development of new drugs are three. And some initial coordinated action has been taken in the WHO global action plan. But every fix has an ethical component, and four years after the WHO’s assessment, the ethical roadmap for addressing this medical emergency remains dangerously ill-defined.

Health-care policies that pursue long-term goals often have short-term costs for human, animal, and environmental wellbeing. For example, restricting antibiotic consumption in certain populations could lead to job losses for those prone to illness. Actions taken to prevent infections may also infringe on personal privacy, as epidemiologists seek to identify and track people who carry resistant bacteria. Controls may even require curbing individual freedoms, like accessing hospitals or getting on airplanes.

Moreover, capping antibiotic use could lead to higher drug prices, threatening access for those who need the medication. And, while many people might prefer a status quo approach that speeds up the development of new antibiotics while leaving current consumption unchanged, this solution brings its own set of ethical considerations – such as how and when to reduce the length of clinical trials.

For all of these reasons, ethicists, health-care researchers, and social scientists have begun to examine how best to ensure that strategies for tackling drug resistance are ethically responsible. In 2015, the year after the release of the WHO’s report, the journal Public Health Ethics published a special issue devoted entirely to this topic.

Then, in November 2017, the Centre for Antibiotic Resistance Research (CARe) at my own university held the first-ever major symposium on the topic, bringing together leading scholars in economics, ethics, law, policy, social science, and health care. The two-day conference provided a platform for the development of collaborative synergies, and the research output is scheduled to appear in the journal Bioethics.

These scholarly gatherings have helped to foster academic interest in the ethical considerations of drug resistance, but represent only a tiny fraction of what is needed to help the world safely navigate the looming moral minefield. Any effort to restrict antibiotic consumption, regulate the food and pharmaceutical industries, or change human behaviors – all strategies that are currently being discussed – will require complex ethical reflection and analysis.

The first ethical hurdle is to reach a consensus on how to characterize drug resistance. Many ethicists see it as a “collective action problem,” a public-health concern that must be addressed in an organized, holistic manner. There is less agreement, however, on what kind of collective action problem is it. Is it similar to other global challenges like climate change, poverty, or inequality? Or is it more of a national issue, best left to sovereign authorities? How we define the problem will determine what trade-offs people and governments are willing to make.

Several participants at the CARe symposium highlighted this problem, noting that to implement drug-resistance strategies successfully, governments must strike a balance between global medical responsibility and local public good. One idea that has been proposed is to tax meat produced with antibiotics, an approach that could move animal agriculture in a more sustainable direction. While meat costs might climb, drug resistance in livestock would decline, as would adverse environmental effects. The ethical question is whether a solution like this would be fair on a global level, especially if the result is more expensive food.

As drug resistance-related challenges become more urgent, one might think that ethical debates are an unaffordable luxury. But, given the risks implied by deploying ill-considered solutions, careful consideration of the ethical implications of drug resistance strategies is essential.

 
/ Мнение автора может не совпадать с позицией редакции /